В ___________________ районный суд
________________________ г. Москвы

Заявитель: ___________________________________
___________________________________
___________________________________
Для почтовой связи – адрес место нахождения представителя:
___________________________________
___________________________________

Заинтересованное лицо: ___________________________________
___________________________________
___________________________________Для почтовой связи: 119435,
______________________________________________________________________

Заявление
о признании утраченных векселей недействительными
и о восстановлении прав по ним

«___»_________ ____ года ________________________ выдало Заявителю три простых векселя:
1) № ________________ на сумму ________________________ рублей, сроком платежа по предъявлении, проценты из расчета ________ % годовых, место платежа – г. Москва;
2) № ________________ на сумму ________________________ рублей, сроком платежа по предъявлении, проценты из расчета _________% годовых, место платежа – г. Москва;
3) № ________________ на сумму ________________________ рублей, сроком платежа по предъявлении, проценты из расчета _________% годовых, место платежа – г. Москва.
Утраченные векселя являлись ордерными ценными бумагами, были подписаны руководителем векселедателя, подпись была скреплена печатью векселедателя. Ксерокопии указанных векселей прилагаются.
Утрата векселей произошла при следующих обстоятельствах: Заявитель направил «___»_________ ____ г. оригиналы указанных векселей с курьером в адрес векселедателя – ________________________________ для предъявления, однако, по пути следования курьер потерял оригиналы данных векселей, случайно выронив их вместе с другими документами.
В связи с этим обстоятельством, векселедержатель-Заявитель не может реализовать свои права по данным векселям.
Учитывая изложенное, в соответствии со ст. 148 ГК РФ, ст. ст. 294-295 ГПК РФ,

Прошу суд:
1. Признать простые векселя, выданные _____________________________________
_____________________________________________________________________________:
1) № ________________ на сумму ________________________ рублей, сроком платежа по предъявлении, проценты из расчета ________ % годовых, место платежа – г. Москва;
2) № ________________ на сумму ________________________ рублей, сроком платежа по предъявлении, проценты из расчета _________% годовых, место платежа – г. Москва;
3) № ________________ на сумму ________________________ рублей, сроком платежа по предъявлении, проценты из расчета _________% годовых, место платежа – г. Москва.
недействительными.
2. Запретить векселедателю ___________________________________________________ производить по данным векселям платежи.
3. Восстановить права Заявителя по вышеуказанным утраченным векселям, обязав _____________________________________________________________________________ выдать Заявителю новые векселя, аналогичные утраченным.

Приложение:

1. Ксерокопии трех простых векселей;
2. Копия заявления с приложениями на _____ листах;
3. Квитанция об уплате госпошлины;
4. Копии учредительных документов, подтверждающих статус и
полномочия Заявителя – всего ______ лист;
5. Копия доверенности на __________________________

Представитель по
доверенности ____________________