В Арбитражный суд _________________________ <1>

                        Заявитель: ____________________________________
                                                (Ф.И.О.)
                        адрес: _______________________________________,
                        телефон: _______________, факс: ______________,
                        адрес электронной почты: ______________________

                        Представитель Заявителя: ______________________
                                                (данные с учетом ст. 59
                                           Арбитражного процессуального
                                          кодекса Российской Федерации)
                        адрес: _______________________________________,
                        телефон: _______________, факс: ______________,
                        адрес электронной почты: ______________________

                        Дело N ________________________________________

                        Должник: ______________________________________
                                            (наименование)
                        адрес: _______________________________________,
                        телефон: _______________, факс: ______________,
                        адрес электронной почты: ______________________

                        Кредитор: _____________________________________
                                              (наименование)
                        адрес: _______________________________________,
                        телефон: _______________, факс: ______________,
                        адрес электронной почты: ______________________

                        Временный управляющий _________________________
                                                      (Ф.И.О.)
                        адрес: _______________________________________,
                        телефон: _______________, факс: ______________,
                        адрес электронной почты: ______________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ
            о включении в реестр требований кредиторов
                должника требований первой очереди

В производстве Арбитражного суда _____________ находится дело N _______

от “”_ г. о несостоятельности (банкротстве) __________
_______________________________. Определением Арбитражного суда
(наименование Должника)
______ от “” г. N по указанному делу в
отношении ____________________________________ введена процедура
(наименование Должника)
наблюдения.
Сообщение временного управляющего ____ о введении процедуры наблюдения опубликовано “” г. в ___ N , что подтверждается _______________________.
В соответствии с п. 1 ст. 71 Федерального закона от 26.10.2002 N 127-ФЗ “О несостоятельности (банкротстве)” для целей участия в первом собрании кредиторов кредиторы вправе предъявить свои требования к должнику в течение тридцати календарных дней с даты опубликования сообщения о введении наблюдения. Указанные требования направляются в арбитражный суд, Должнику и временному управляющему с приложением судебного акта или иных документов, подтверждающих обоснованность этих требований.
Указанные требования включаются в реестр требований кредиторов на основании определения арбитражного суда о включении указанных требований в реестр требований кредиторов.
На момент введения в отношении __________________ процедуры
(наименование Должника)
банкротства и в настоящее время _________________________ несет
(наименование Должника)
ответственность за причинение вреда жизни (или здоровью) перед ,
(Ф.И.О. Заявителя)
которая возникла при следующих обстоятельствах: _______________,
а именно __________, что подтверждается __________.
В соответствии с абз. 1 п. 6 ст. 16 Федерального закона от 26.10.2002 N 127-ФЗ “О несостоятельности (банкротстве)” требования кредиторов включаются в реестр требований кредиторов и исключаются из него арбитражным управляющим или реестродержателем исключительно на основании вступивших в силу судебных актов, устанавливающих их состав и размер.
В ___ Арбитражного суда от “” г. N установлен размер требований Заявителя за причинение вреда Должником жизни (или здоровью) в сумме (_______) рублей.
В соответствии с п. 4 ст. 134 Федерального закона от 26.10.2002 N 127-ФЗ “О несостоятельности (банкротстве)” требования кредиторов удовлетворяются в следующей очередности:
в первую очередь производятся расчеты по требованиям граждан, перед которыми Должник несет ответственность за причинение вреда жизни или здоровью, путем капитализации соответствующих повременных платежей, а также расчеты по иным установленным настоящим Федеральным законом требованиям.
С учетом вышеизложенного и на основании п. 6 ст. 16, п. 1 ст. 71, п. 4 ст. 134, 135 Федерального закона от 26.10.2002 N 127-ФЗ “О несостоятельности (банкротстве)”, ч. 1 ст. 41, ст. 223 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации

ПРОШУ:

  1. Включить в реестр требований кредиторов Должника _______ требование первой очереди ________ в размере _ (_____) рублей.

Приложение:
1) копия судебного акта или иных документов, подтверждающих обоснованность требований Заявителя;
2) расчет суммы требования;
3) уведомление о вручении и иные документы, подтверждающие направление лицам, участвующим в деле, копий заявления и приложенных к нему документов, которые у них отсутствуют;
4) доверенность представителя от “ г. N (если заявление подписывается представителем Заявителя).
__ г.

Заявитель (представитель):
___________________/______________________/
     (подпись)            (Ф.И.О.)

Информация для сведения:
<1> В соответствии с п. 1 ст. 223 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дела о несостоятельности (банкротстве) рассматриваются арбитражным судом по правилам, предусмотренным Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации, с особенностями, установленными федеральными законами, регулирующими вопросы несостоятельности (банкротства).